神经衰弱和强迫观念的根治法

　　强迫现象与强迫症

　　发表日期：2005年1月7日 已经有31位读者读过此文

　　强迫现象有三个特点：①主观上受强迫的体验；②主观上感到必须加以意识的抵抗；③有症状自知力。三者任缺其一便不是强迫症。

　　主观上受强迫的体验和意识的抵抗是同时发生的，二者构成强迫现象的两个侧面。实际上，不加以意识的抵抗，便不会有强烈的痛苦体验。Jaspers认为，自我强迫和意志自由一样，都是原发性体验。这也就是说，每个人都有自我强迫。如果只强调主观上受强迫的体验，强迫症状与烦恼便无法区分，与强制现象也无法区分。正是强迫与反强迫的尖锐对立构成了痛苦的心理冲突。可以说，强迫症状是心理冲突最典型的形式。

　　原发性强迫症状有五种：

　　（1）强迫观念，如强迫性怀疑、强迫性穷思竭虑、对立观念等。

　　（2）强迫表象，特点是形象性，而上述强迫观念指抽象的思想。如果回忆以形象形式出现，则强迫回忆也归在这一类。

　　（3）强迫恐惧。I.Marks（1969年）认为，这是“对自己情感的恐惧”。病人害怕自己会丧失自控，害怕会发疯，害怕会干坏事，内心极度紧张不安。与强迫意向的区别在于，没有要行动的内在驱使或冲动。

　　（4）强迫意向。病人感到有一种强有力的内在驱使，马上就要行动的冲动感，但照例不直接转变为行动。

　　（5）强迫性缓慢。由于仪式化行为，病人的行动往往是缓慢的。在极少见的情况下，仪式化相对不显，而缓慢很突出。刷牙也许要1个小时，吃饭也许要2个小时，从床边走到房门口也许要半个小时，在厕所或浴室里一站也许就站上好几个小时。

　　继发性强迫症状有两种：

　　（1）屈从性强迫动作。强迫怀疑引起反复检查或核对，污染的强迫观念导致反复洗手，都是典型的。

　　（2）对抗性强迫动作。为了对抗淫秽的强迫观念，病人反复背诵道德箴言或政治口号是典型的。计数或默诵无关词句，也是常见的对抗方法。各式各样的仪式化动作都起着类似的作用。病人用动作转移注意可收暂时缓解之效，动作遂被强化而难以摆脱。一种动作实行久了，不新奇了，转移注意和控制强迫症的作用就变小了。于是，病人便增添新花样，制订复杂的程序，企图维持其对抗强迫症的作用。因此，久病者的仪式化行为尽管复杂，总是从简单的对抗动作发展而来，是可以追溯出来的。

　　不论屈从性的还是对抗性的动作，开始都是完全随意的，但后来又都具有强迫性。

　　临床上遇到的强迫症病人主要可以分为三组：①洗涤者，这一组最多见，约占全部病人的一半；②检查者，约占全部病人的1／4；③没有强迫动作的纯强迫症者，大约占全部病人的1／4。

　　这只是大致的分组。实际上，洗涤和检查可同时见于同一位病人，也还有一些病人不能归入上述三组。但这样的分组仍有一定的意义。第一二两组可以用行为治疗，而第三组则不适用。第三组十之八九起病于成年，而第一二两组成年前后起病者各占一半左右。洗涤者女性多见（约70％），检查者男性多见（约70％）。在集体行为治疗中，上述分组是方便的。

　　在所有强迫症病人中，具有强迫性人格障碍的病人占2／3至3／4。人格与临床综合征之间的相关，没有比这更突出的了。值得注意的是，目前关于强迫人格的描述，在很大程度上系以K．Schneider（1959年）关于不安全型人格的描述为蓝本。据K．F．Standage1979年）的研究，米用Schneider的描述，强迫人相（即不安全型人格）有过度诊断的趋势。

　　S．A．Rasmussen等（1984年）发现强迫症病人中男女性别之比为1：1.10。与此相反，C．Hollingworth等（198年）发现儿童强迫症病人中男孩占76％（男女之比为3．2：1）。这说明，童年与成年之间本病并无连续性，也就是说，童年强迫症大多领后良好，成年后多元强迫症，而成年强迫症者往往童年并没有强迫症病史。

　　把仪式化行为看做强迫症的先驱现象，必须特别慎重。据研究，正常人在青春期前有很高百分数的人有过仪式化行为。

　　总的说，强迫症是一种难治和预后不大好的精神障碍。前面提到的Rasmussen等的文献综述收集了九篇追踪研究，共628例，追踪年限最短2年，最长达26年，结果：显著进步20％，进步39％，无变化41％。

　　强迫症最常见的并发症是抑郁，而抑郁症病人中不少有强迫症状。近来抗抑郁剂氯丙咪峻治疗强迫症取得了可喜的疗效。这些事实使人想到强迫症与抑郁症之间的密切关系。但究竟是一种什么性质的关系，意见颇分歧，还有待进一步的研究。

　　强迫观念与安想的鉴别在大多数情况下是容易的。自知力的有无是鉴别的要点。但是，长期存在的强迫观念有时逐渐向妄想转变，开始是批判力的削弱，后来完全消失，病人对歪曲的想法确信不疑。据N．L．Gittleson（1966年），大约有5％的强迫症者出现了从强迫观念向妄想的逐渐转变。据A．Black（1974年）的文献复习，大约有3％的强迫症病人多年后出现了精神分裂症的临床相。据I．Rosen（195年）研究，精神分裂症病人中有3．5％有或有过强迫症状。这些数据可以告诉我们，强迫症与妄想以及精神分裂症之间事实上的联系的轮廓，不论人们在理论上对此作出何种说明。

　　从病前人格、起病诱因、临床相的特点、对治疗（氯丙咪嗪，大脑立体走向手术以及心理治疗和行为治疗）的不同反应、预后结局等多方面综合考察看来，强迫性神经症有可能是一个异质（异源）的类别：心理社会因素在一部分病人起着明显的或主要的作用，另一部分病人则用器质性因素加以说明似乎更能讲得通。估计在不太久的将来，这个问题会得到解决的。作者相信，临床研究是一切研究工作的起点和终点。没有临床工作，任何精神病学研究都谈不上。不论采用多么精妙的仪器，实验室研究的结论必须接受临床观察的检验。经受不起临床考验的理论，总免不了停留在假说的阶段。当然，作者绝无意于贬低科学假说的重大意义。
　　强迫症护理

　　发表日期：2005-06-14 出处：网络心理咨询-心理测试-心理健康-心理学-QQ咨询-五行学 本页面已被访问：1253次
　　一、评估
　　（一）症状的评估
　　1．了解强迫性神经症的临床表现。
　　2．对患病的个体做症状的评估。评估其发病时症状特点，是以怎样的症状为主要临床
　　相、症状的轻重程度，强迫症状发作时有无相应的背景因素，强迫行为持续的时间，焦虑的
　　情绪反应与强迫症状的关系等。
　　（二）人格特点的评估
　　强迫症的发生与强迫人格有很大关系。同一社会心理因素在特殊人格的基础上更容易发
　　生强迫症状。这一点已被许多学者的研究所证明。所以，要认真评估患者人格方面的特点，
　　挖掘其在人格方面的某些弱点，对病人的治疗和护理均会有很大的帮助。
　　（三）家庭教育方式的评估
　　了解患者幼年时的生活环境、所受的教育、父母的教养方式以及与患者成人后的行为模
　　式间的关系。找出教育上失误之处。在以后对病人做治疗护理时可以有针对性的做好健康教
　　育，根据寻找出的问题，选择健康教育的内容，帮助教养者和病人，使其教育方法和行为朝
　　着有利于健康的轨道发展。大多数学者认为，不良的教养方式是刻板的、教条的、严厉的，
　　病人的行为多是对自己的过分苛求，追求完美，过分的约束和不宽容。
　　（四）心理社会因素的评估
　　不良的刺激，如工作、生活、家庭、经济及人际关系方面的困扰构成个人心理上的冲
　　突。难以解决的困境和来自生理上的不适均可成为强迫症的诱发因素而致病。因此，要认真
　　对病人做心理和社会因素方面的评估，找出疾病的诱发因素，帮助病人解除心理负担。
　　二、主要的护理诊断及护理措施
　　（一）强迫症的护理要点
　　1．对症状做认真、细致的评估。制定出可行的护理计划。
　　2．掌握并熟练地应用森田疗法和行为矫正疗法，协助医生做好治疗。帮助病人体验积
　　极的生活。指导病人改变消极的生活态度而将其行为逐渐投入到向上的、有建设性的生活中
　　去。
　　3．健康教育是必不可少的内容。要帮助病人找出自身性格上的弱点。指导病人完善人
　　格的科学方法，寻求良好的支持系统的帮助。
　　4．心理护理以支持疗法为主要内容。帮助病人正确对待疾病，建立战胜疾病的信心，
　　减轻焦虑情绪。
　　5．对症护理如对失眠病人的护理、对皮肤损伤病人的护理、对自杀病人的护理等。
　　（二）主要的护理诊断及护理措施
　　1．睡眠型态紊乱 表现入睡困难，与强迫思维有关
　　顽固的强迫观念，使病人上床后不能很快入睡，在床上辗转反侧或下床来回走动。表现
　　焦躁不安，要求服药入睡。晨起可有精神萎靡、倦怠、面色不佳、反应迟缓、打哈欠、注意
　　力不集中等睡眠不足的表现。
　　护理措施：
　　（1）评估病人的睡眠情况包括 睡眠时间、睡眠质量、入睡时间、醒来的时间，使用镇
　　静药物的情况。要准确记录睡眠时间，做好交班，并制定出可行的护理措施。
　　（2）白天督促病人多参加工娱疗。使病人产生疲乏感、劳累感、晚间有助于改善睡眠。
　　（3）指导病人养成良好的睡眠习惯，如睡前用热水泡脚、饮热牛奶、按摩涌泉穴等方
　　法。另外，说服病人不可因惧怕入睡困难而早早上床，这种作法只会加重强迫症状。
　　（4）为病人创造良好的睡眠环境如拉好窗帘、关灯，维持病室的安静，制止其他病人
　　聊天干扰病人睡眠。
　　（5）重者，必要时请示医生请病人服用适量的镇静剂以利人睡。
　　2．有暴力行为的危险（对自己） 与悲观和绝望感有关。
　　有自杀观念和行为出现，多见于疾病久治不愈、反复发作的情况下。由于症状的反复发
　　作，使病人不能像常人一样生活。这种无用感会使病人产生悲观厌世的情绪，严重者可出现
　　自杀观念和行为。有时病人的言语中流露出来，有时出现一些迹象：如藏药、藏危险物品反
　　常的行为。另外，若工作人员对病人使用粗暴的言语和行为去干扰，制止病人强迫行为，有
　　时会严重地伤害病人的自尊心，打破病人的“平衡”。而更加重自卑和无用感，出现强烈的
　　情绪反应和过激行为。这是护理技巧的不良使用给病人造成的负性心理反应。
　　护理措施：
　　（1）做好病人的心理护理，以支持心理治疗为主要内容，坚定病人的治疗信心。在病人
　　的病情有所改善时，及时予以肯定，鼓励病人，让病人看到希望和光明，对病的康复抱乐观
　　的态度而不是绝望。
　　（2）与病人建立有效的沟通，了解病人的内心体验、感受，了解病人的情绪反应类型，
　　有助于及时、准确地掌握病人的情绪变化，并采取必要的防范措施，预防问题的发生。
　　（3）注意沟通技巧，讲究语言的使用。避免使用中伤性的语言和使用粗暴的行为去制止
　　病人的强迫动作和行为。如强迫将病人保护起来而不做任何的解释，或斥责病人：“烦死
　　了”、“假干净”等。要防止伤害病人的自尊心，考虑病人的心理承受能力。
　　（4）对有强烈自杀企图和行为的病人进行保护性约束时，要向病人讲清保护的目的。否
　　则，病人会误解为保护是对他的惩罚而加重与医护的对立情绪而出现极端的行为反应。
　　（5）按“防自杀护理常规”护理。
　　3．皮肤完整性受损表现为皮肤损伤与反复洗涤有关。
　　频繁、长期的强迫洗涤，损伤了皮肤部位保护层，使被洗涤处的皮肤——手、脸等部位
　　皮肤干燥、鼓裂、红肿、失去弹性，皮肤的营养度降低及发生感染等。
　　护理措施：
　　（1）每日对病人洗涤处皮肤的健康情况做详细、认真的评估。了解其损伤的程度，并做
　　交班记录。
　　（2）让病人使用性质温和、刺激性小的肥皂。临睡前，在皮肤上涂以护肤的营养霜或药
　　膏。对水的温度进行控制——不能过热，以防烫伤；不能过冷，以防冻伤。
　　（3）为病人制定每日的活动计划。督促病人多参加工娱疗。尽可能避免让病人在有水的
　　地方停留过长的时间，以减少病人洗涤的次数和时间。
　　（4）营养丰富的食物有助于提高机体和皮肤的抵抗力。可以预防皮损的损伤。
　　（5）对症状顽固者应适当的限定其活动范围和施行必要的保护。
　　三、预期目标
　　1．病人在帮助下，有配合治疗的态度和行为。
　　2．病人在监护下，无自杀行为的发生。
　　3．病人在督促下，每日可以参加工娱疗，并诉说有愉快的情绪体验。
　　4．在药物（或其它改善睡眠方法）作用下，病人每日可睡眠6小时，次日无睡眠不足
　　的症状。
　　5．行“森田疗法”的病人，在指导下，可有体验建设性活动的行为表现。
　　摘自 胡佩诚 宋燕华 心理卫生和精神疾病护理 北京医科大学出版社

强迫症是一种常见的心理疾病，一般的心里治疗方法容易见效，但更易复发，要想治愈，必须结合长期的心理输导并辅以适当的药物，二者却一不可。

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