最近保险圈子里备受关注的关于XX福拒赔心脏支架获得法院支持的事件，以实际案例来聊聊如何避免这种情况的发生，以及万一发生了如何更有效的维护自身权益。
在蜗牛君看来，整件事情，除了当事人产品选的有盲区外，上诉环节中的律师团队也是非常不给力。
案件回顾
客户投保了“XX福终身寿险”（附加重疾险），等待期后因为冠心病导致手术，做了经皮冠状动脉腔内成形术、经皮冠状动脉支架术，专业术语较多，简单来说就是实施了支架手术，而且还做了4个支架。据客户陈述，住院花费超十万元。但是在XX福重大疾病保险里面，并不包括冠状动脉介入手术，所以，尽管经历2次申诉，最终依然败诉，无法获得理赔。
客户的上诉理由：
🔹 保险公司未尽到必要的告知义务，换言之就是当时的代理人在宣传或推销时可能有某种程度的误导或隐瞒。
🔹 虽然被保险人并未完成开胸搭桥术，但仍是达到了可以做这个手术的条件，只是因为医学的发展，并未使用这个手术，而是采用了更合理的支架手术，理应获得理赔。
法院的判决：
🔹 原审原告病情未达到优先适用冠状动脉搭桥术的严重程度，故原审原告疾病不在“附加重疾险”约定的理赔范围。
🔹 条款中明确列明冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在重疾的保障范围内。而本案中的手术恰好是冠状动脉支架植入术，该约定不违反法律禁止性规定，合法有效。
1、 高发轻症重要吗？
客观的说，保险公司这次的拒赔确实是合理的，因为条款就是这样写的。那问题是在哪呢？在于产品不包含高发轻症。不止没有冠状动脉支架术，6个高发轻症就有3个不包括。
图表中的X表示没有该项保障
以案例中的冠状动脉支架术来说，它是高发重疾冠状动脉搭桥术对应的轻症，因为XX福没有这个轻症保障责任，所以，被保险人无法得到理赔，而且还要继续交保费。但如果是有的，那不止可以获得轻症的赔付（虽然轻症的保额不高），还可以豁免接下来的保费（含轻症豁免），所以，有没有轻症以及是否含有高发轻症，都可以检验一款产品是否有诚意。
2、 为什么投保人以及被保险人明知道合同中没有这项保障，仍然抱有可以获得理赔的期待？
不排除有销售人员在宣传和销售时的误导，比如：
无脑一点的：我们是大公司哦，世界500强哦，大到不能倒哦，央视都有我们的广告哦，我们的这款保险，能保障几百种重大疾病，从头到脚什么都能赔。
高阶一点的：轻度脑中风没有，但我们有轻度脑损伤，我们的轻度脑损伤涵盖面更广哦；冠脉介入术，其实就是冠状搭桥术，在我们这里是重疾了，而且赔付的更多；不典型性心肌梗塞一般是冠状动脉堵塞的伴发症，既然冠状动脉搭桥都是重疾了，这个病也能赔的。
对消费者来说，就算了避开了一种，还有第二种，甚至还有第三种四种。而这个案件告诉我们，事实是一旦罹患保险条款中缺少的轻症，保险公司肯定是拒赔。所以，一定要记得，选对产品才是关键，对于保障的责任、理赔，条款上没有的，就算销售员吹上了天也不能信。
3、 如果发生这种事件，正确的处理方式应该怎样？
首先，整个案件的处理方式就不对，发生了理赔纠纷，在打官司之前就必须要先搞清楚，寻求的结果是什么？在这种情况下，肯定不是咬死这40多万的重疾保险金，而应该先争取通融赔付。
其次，官司的角度非常重要。发生纠纷了，法律程序无疑是解决争议的最后渠道，而一个专业的律师，必须清楚案件哪个角度才是最有利客户的，比如一份合同争议，就存在着合同是否有效、是否成立、是否解除、是否撤销、以及履行行为、违约行为、显失公平等多个角度，如果是合同效力问题，你却说合同履行争议，那结果可想而知了。所以，什么环节该说，什么时机该诉，以什么角度来诉，都是需要专业人员的帮助。
最后，再次体现了一个完整的保障方案是有多重要。轻症固然重要，但在蜗牛君看来，医疗险比轻症更加有效。上述这个案件的问题，仅仅是花多300蚊买一个医疗险就能解决的。
最后
还是那句话，不管是一开始对产品方案的选择，从源头抑制纠纷的发生，还是发生纠纷后，帮助客户如何更加合理的利用法律维护自身的权益，蜗牛这种一站式的保险服务平台都是一个非常靠谱的存在。再次强调，蜗牛还有法律援助的服务哦，而且是超强的法律团队。
（保险专业防坑，就看蜗牛君知乎号：蜗牛说保险）
学霸说保险，专注保险产品测评！平安福和其他保险公司的重疾险有什么区别？感兴趣的朋友可以查看这一份对比表《全国热门的136款重疾险对比表》
买了平安福，只要在保障责任范围内的都是可以理赔的，您说的理赔不到位的情况一般是因为合同里面本身没有这项保障责任，但却申请理赔，这种情况自然是赔不了的。
我们买平安福，最重要的就是患病了有得理赔，所以在买之前一定要看清楚保障的内容和赔付的规则。如果对平安福还不太了解的话，可以看看我下面的详细介绍。
平安福这款重疾险是中国平安的代表性产品，每一年至少进行一次升级，平安福20现在是最新的一个版本。对于新版本的研究与分析，我早已完成了，最后的结论是新版旧版好像都一样？想了解的不妨先看看这篇文章：《新版平安福20来了！这个不足还是没改...》
先看平安福几个版本的对比，就能看出平安福20的升级情况：
从上图来看，不难发现，相较于旧版本，平安福20的保障基本上没变化，仅是取消了长期意外险这一项捆绑销售的保障。
但是缺点都没有升级改善！例如这几个缺点就没改：
1. 保障不全面：中症保障是缺失的，现在很多重疾险都能提供中症保障。
2. 赔付比例低：赔付轻症的金额，是20%的基本保额，目前平均水平已经达到30%了。
3. 癌症赔付设置情况差：平安福20首次患癌症，5年后才可再次获得癌症保障；首次患非癌症重疾，直接终止合同。而优秀的产品是首次患癌，3年后可再赔付；首次患非癌重疾，1年后可获得癌症赔付。
4. 不含豁免：平安福20是不包含被保人豁免的，要的话就要额外附加了，如果选择附加，保费会变多，而好的产品会自带这一项保障。
总的来说，平安福20的性价比不是太高，如果经济条件一般的话，选择其他性价比更高的重疾险产品可能会更适合。
不要害怕找产品很累，我在茫茫的产品海洋中把好的产品都捞出来了，需要参考资料的自取噢>>《2020年十大便宜好价的重疾险大盘点！》
望采纳！
买的什么就能报什么，平安福主险只有身故、轻度重疾、重疾和长期意外、豁免，其余的附加险是看你自己的选择加的，就像你买了彩票不一定会中奖，就算中了奖如果中的是5元也不能要求人家给你500万元一样的道理。\x0d\x0a如果加的健享人生住院医疗B（有社保）：\x0d\x0a每次住院可以在医保或农保报销后医保用药范围内的剩余部分100%（前提是限额内，这个一年可以报销多次的，年轻人和中年人买的话非常便宜，一年几百块，社保一年要交三千多）\x0d\x0a如果买的安康住院医疗B（有社保）：\x0d\x0a指定医院住院，医保用药范围内社保报销后100%，自费部分80%，可以最高报销20万，特殊门诊8万，交一年管一年，但是可以一直续保到80岁，终身最多报销60万（年轻人大概1千多每年，随着年龄增长价格也会涨）\x0d\x0a如果加了住院日额：住院的时候可以有补贴，买得越多补贴越多，按天数算的，跟医疗费用不冲突。\x0d\x0a如果加了意外医疗B（有社保）：意外导致的医疗费用都可以报销，门诊也可以报，100元以上的部分限额内医保用药范围内100%。（猫爪狗咬、蚊虫叮咬、磕磕碰碰都可以报销）\x0d\x0a\x0d\x0a任何保险公司的产品都是大同小异，要根据每个人的需求来制定不同的方案，不可能一张保单什么都给你管完了。所以不是产品的问题，是人的问题，有可能是业务员没有讲清楚，也有可能是自己的心态问题和选择问题，买的时候钱越少越好，赔的时候就想越多越好。
买的什么就能报什么，平安福主险只有身故、轻度重疾、重疾和长期意外、豁免，其余的附加险是看你自己的选择加的，就像你买了彩票不一定会中奖，就算中了奖如果中的是5元也不能要求人家给你500万元一样的道理。
如果加的健享人生住院医疗B（有社保）：
每次住院可以在医保或农保报销后医保用药范围内的剩余部分100%（前提是限额内，这个一年可以报销多次的，年轻人和中年人买的话非常便宜，一年几百块，社保一年要交三千多）
如果买的安康住院医疗B（有社保）：
指定医院住院，医保用药范围内社保报销后100%，自费部分80%，可以最高报销20万，特殊门诊8万，交一年管一年，但是可以一直续保到80岁，终身最多报销60万（年轻人大概1千多每年，随着年龄增长价格也会涨）
如果加了住院日额：住院的时候可以有补贴，买得越多补贴越多，按天数算的，跟医疗费用不冲突。
如果加了意外医疗B（有社保）：意外导致的医疗费用都可以报销，门诊也可以报，100元以上的部分限额内医保用药范围内100%。（猫爪狗咬、蚊虫叮咬、磕磕碰碰都可以报销）
任何保险公司的产品都是大同小异，要根据每个人的需求来制定不同的方案，不可能一张保单什么都给你管完了。所以不是产品的问题，是人的问题，有可能是业务员没有讲清楚，也有可能是自己的心态问题和选择问题，买的时候钱越少越好，赔的时候就想越多越好。
嗯。基本很难给理赔。我就是受害者，不仅不理赔还要解约，我几年的保险费都赔进去了。哎，坑你没商量！
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