求助者女性，36岁，自幼在重男轻女的环境中长大，性格要强，身体健康。从2004年丈夫检查出有轻型肝硬化后，出现焦虑症状，抑郁症状和不典型的强迫行为，内心感觉矛盾与痛苦，伴随头晕、面色苍白、双手发抖、出汗、心慌、失眠多梦等躯体状况，干扰了工作、生活秩序，主动求治。经观察法、谈话法、史料分析法，广泛收集资料信息，又经EPQ,SCL—90症状量表的测试，加上心理咨询师的综合判断，在排除重性精神病，区分其他心理障碍类别，比较神经症的符合条件下，诊断为焦虑性神经症。针对求助者的问题，采用合理情绪疗法的理念与方法，确立了咨询目标及咨询方案。通过实施5次心理咨询完成咨询目标。咨询结束时，焦虑症状基本解决，社会功能恢复，并能够主动进行自我探索和自我分析咨询效果求助者及家人满意，心理咨询师满意。
一、 一般资料
李** ，女， 36，某大学中文系本科 ,某市船务公司档案员；身高、体态正常，无重大躯体疾病史；家庭无精神疾病历史；自由恋爱，婚前父母不接纳丈夫，从小生活在重男轻女的家庭氛围中。自称从小性格要强，5岁时，妈妈做鱼，让自己单独去买酱油，回家路上，摔了一下，打了瓶子，父亲骂她“女孩子就是没有用”，自己很害怕；上一年级时，有一回自己带男同学回家吃饭，父亲很高兴，直夸男孩子吃饭的样子真可爱，大口大口生龙活虎的，不象女孩子细嚼慢咽，还吃不了多少，自己羡慕男孩子的吃饭样子，但不服气；小学里自己的成绩都很好，父亲会当自己面跟人讲，我闺女跟儿子没两样，一定能上大学，将来一定有出息，自己心里高兴；中学时成绩不好，产生自卑情绪；高中毕业后，如愿考上大学，大学期间有一次组织爬泰山，两次想加入男同学的活动小组遭拒绝，他们嫌弃我的个子矮，自己难受的哭了；大学毕业找了三回工作，人家都说自己的文笔不错、长的也很好，可惜是女的个子又矮，就不要，气得够戗；后来在一家船务公司办公室做一般的档案管理工作，现在的丈夫是自由恋爱而结婚，当时就觉得只要对自己好就行了。因长相，工作都一般，父母严厉反对，一直到生育了下一代后才接纳；1996年，生了一个男孩子。 儿子一年级时，有一次被儿子一个问题给“问住了”，自己只好瞎懵了一通，儿子虽被骗过，可自己心里觉得对不起儿子，真是觉得女人没有用；一年前，刚被提升的丈夫在一次体检被检查出患有轻度肝硬化，自己无法接受这个事实，经常出现头晕、面色苍白、双手发抖、出汗、心慌、失眠多梦等。六个多月前开始，总是害怕丈夫在她上班的时间会死在家里，而后每天早晨一起床就开始提心吊胆，恐惧不安，在单位什么都干不下去，成天在办公室走来走去。还经常往家里打电话确认，虽然医生说自己丈夫的病情没有那么糟糕，只要治疗得当还是可以控制病情的，但始终控制不住，最近因为弄错了档案被领导找去谈话，建议她来做心理咨询，自己也觉得应该看看，于是前来咨询。
二、主诉：
失眠多梦，害怕，难以集中注意力，总是提心吊胆、恐惧不安
二、 心理测量量表的评定
表明焦虑性神经症诊断成立。
针对这一案例经求助者同意，进行了EPQ,SCL—90,SAS测量，心理测验结果：
1、EPQ：测验结果有效；
E：40，N：70，P：60，可以看出求助者的人格特点属于内向不稳定型的抑郁质个性类型，精神质分较高，社会适应性差，N值超过正常范围一个标准差。
2、SCL90：
该求助者的SCL—90（1---5计分）测试结果如下：
总分：174 阳性
项目数：48 躯体化：2.1 强迫：
1.9 人际关系：2.2 抑郁：
2.1
焦虑：3.0 敌对：1.5 恐怖：1.9 偏执：1.5 精神病性：1.5
3、SAS：标准分：75。超过正常值
四、评估与诊断：
诊断为焦虑性神经症。
（一）、使用病与非病三原则作心理正常与异常区分：
1、求救者的主观体验与客观世界统一性：虽然表现为过度的焦虑和担心，但只是在统一性上有些偏离，还为完全失去，属于正常。
2、求助者具有知、情、意的内在一致性，表现为丈夫生病后焦虑、失眠等
3、求助者人格相对稳定，符合稳定性原则。表现为求助者年幼时性格内向，好强，做事认真，追求完美的性格，与其在刚升职的丈夫的病后过分的担心焦虑与其好强的性格表现相一致。
（二）、区分神经症和重性精神病
1、求助者自知力完好，表现为求助者感到内心十分痛苦，并能够意识到自己的想法和行为超出正常范围，属自知力完整。求助者有主动求医的行为。求助者迫切希望咨询师能够帮助摆脱困扰，重新恢复正常。以上两点分析求助者是神经症，而非重性精神病。
2、根据许又新教授神经症临床评定三维度诊断法，病程 三个月到一年之间2分，精神痛苦程度中自己无法摆脱为2分，社会功能中度受损为2分，总和达到6分神经症的诊断可以成立，此案例症状已符合条件。
（三）、根据CCMD--3，求助者症状符合焦虑性神经症的诊断标准
【症状标准】
(1)符合神经症的诊断标准；
(2)以持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列2项：
①经常或持续的无明确对象和固定内容的恐惧或提心吊胆：具体表现为患者成天提心吊胆，恐惧不安
②伴自主神经症状或运动性不安。
【严重标准】社会功能受损，病人因难以忍受又无法解脱，而感到痛苦。
【病程标准】符合症状标准至少已6个月。
【排除标准】
(1)排除甲状腺机能亢进、高血压、冠心病等躯体疾病的继发性焦虑；
(2)排除兴奋药物过量、催眠镇静药物，或抗焦虑药的戒断反应，强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症，或精神分裂症等伴发的焦虑。
五、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断，与求助者本人协商，确定如下咨询目标：
具体目标与近期目标：缓解焦虑的情绪体验，缓解失眠，恢复社会功能；
行为目标：
1．学会以更有效地方式考虑生活中的事件
2．纠正过分好强，完美主义倾向及由完美主义而产生的对生活工作的过高要求。
3、恢复正常工作，出错的次数和频率降低。
情绪目标：
1．降低她在生活方面感到的焦虑感。
2．降低所持偏见而产生的抵触情绪。
认知目标（须予以纠正的靶目标）：
1．女人真没用
2．我必须做好每一件事情，我的家庭不能出任何问题，甚至是丈夫得病。
最终目标与长期目标：使求助者正确看待自我，接纳自我，走向自我认识和自我实现的最终目标
六、咨询方案的制定：
1、 主要咨询方法与适用原理：
合理情绪治疗（简称RET）是本世纪50年代由埃利斯（A．ElliS）在美国创立的。合理情绪治疗是认知心理治疗中的一种疗法，因它也采用行为治疗的一些方法，故被称之为一种认知行为治疗的方法。合理情绪治疗的基本理论主要为ABC理论，它的理论要点是：情绪不是由某一诱发性事件本身所引起的，而是由经历了这一事件的个体对这一事件的解释和评价所引起的。ABC来自 3个英文字的字首，A是指诱发性事件；B是指个体在遇到诱发事件之后相应而生的信念，即他对这一事件的看法、解释和评价；C是指在特定情景下，个体的情绪及行为的结果。ABC理论指出，诱发性事件A只是引起情绪及行为反应的间接原因；而B——人们对诱发性事件所持的信念、看法、解释才是引起人的情绪及行为反应的更直接的起因。当人们坚持某些不合理的信念，长期处于不良的情绪状态之中时，最终将会导致情绪障碍的产生。不合理的信念有3个特征：绝对化的要求，过分概括化和糟糕至极。绝对化信念通常是与“必须”和“应该”这类字眼联系在一起的，比如“我必须获得成功”，“别人必须很好地对待我”，“生活应该是很容易的”等等，怀有这样的信念的人极易陷入情绪困扰。过分概括化往往会认为自己“一无是处”、“一钱不值”、是“废物”等，以自己做的某一件事或某几件事的结果来评价自己整个人，评价自己作为人的价值，其结果常常会导致自责自罪、自卑自弃的心理的产生以及焦虑和抑郁的情绪；过分概括化的另一个方面是对他人的不合理评价，即别人稍有差错就认为他很坏，一无可取等，这会导致一味地责备他人以及产生敌意和愤怒等情绪。糟糕至极是一种认为如果一件不好的事发生将是非常可怕、非常糟糕、是一场灾难的想法，这种想法会导致个体陷入极端不良的情绪体验如耻辱、自责自罪、焦虑、悲观、抑郁的恶性循环之中而难以自拔。下面我们来看看求助者为什么会有如此强烈的情绪反应。
丈夫得病这件事可作为刺激（A），引起了焦虑、恐惧的反应（C），为什么不是所有的人都有如此的反应呢？显然与李某的信念（B）有关。李某的信念持有“我必须有完美的家庭生活”的不合理信念。从小生活在重男轻女的环境中，很自卑（总是在觉得女人没用的负性观念中成长，并在长大后接受这一观念），但追求完美的好强的性格希望自己的婚姻家庭生活完美无缺，再没能回答上儿子的问题时也有很强烈的情绪体验。这种绝对化的要求，使其产生了强烈的负性情绪反应，而不是丈夫得病这件事本身。
因此运用合理情绪疗法进行咨询
2、双方权利和义务
咨询过程中，求助者的权利和义务：
权利：
1、求助者可根据个人意愿选择咨询师
2、对咨询进程不满意可要求更换咨询师
3、对咨询方案、咨询收费、咨询时间的知情权，协商权和选择权
义务：
1、遵守咨询机构的有关规定：
2、遵守和执行商定好的咨询方案、咨询收费、咨询时间等方面的规定
3、求助者应尊重咨询师，按照预约时间不失约、不迟到，如有特殊情况提前通知咨询师
咨询过程中，咨询师的权利和义务：
1、热爱本职工作，坚定为社会作奉献的信念，刻苦专研专业知识，增强技能提高自身素质，遵守国家法律法规，与求助者建立平等友好的咨询关系
2、心理咨询师不得因求助者的性别年龄职业民族国籍宗教信仰价值观等任何方面因素歧视求助者；
3、心理咨询师在咨询关系建立之前必须让求助者了解心理咨询工作的性质、特点、这一工作可能的局限以及求助者自身的权利和义务
4、心理咨询师在对求助者进行工作时，应与求助者对工作的重点进行讨论并达成一致意见
必要时（如采用某些疗法）应与求助者达成书面协议
5、心理咨询适于求助者之间不得产生和建立咨询以外的任何关系。尽量避免双重关系（尽量不与熟人、亲友、同事建立咨询关系）
更不得利用求助者对咨询师的信任谋取私利，尤其不得对异性有非礼的言行
6、当心理咨询师认为自己不是和对某个求助者进行咨询时，应向求助者做出明确的说明，并且应本着对求助者负责的态度将其介绍给另一位合适的心理咨询师或医师
7、心理咨询师始终严格遵守保密原则
3、咨询时间与收费
咨询时间：每周一次每次60分钟
咨询收费：每次80元人民币
心理测验收费：
EPQ：60元
SCL90：50元
SAS： 10元
七、咨询过程：
咨询阶段大致分为：
1、诊断评估与咨询关系建立阶段
2、心理帮助阶段
3、结束与巩固阶段
4、具体咨询过程
第一次2004年10月23日
目的：
1、了解基本情况
2、建立良好的咨询关系
3、确定主要问题
4、探寻改变意愿
5、进行咨询分析
方法：会谈、心理测验
过程：
1、填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询中的有关事项与规则
2、作EPQ、SCL90、SAS
3、确定咨询目标
4、收集临床资料，探寻生物、社会、认知方面的问题的形成原因
5、经双方协商，制定咨询方案，简单易懂地介绍合理情绪疗法（RET）的基本理论模型（ABC模型）
第二次：2004年11月6日
目的：
1、加深咨询关系
2、宣泄长期郁积的苦闷，学会自我放松
3、按照ABC理论模式分析不合理的信念
方法：会谈，合理情绪疗法
过程：
1、 在这一次部分的咨询时间，一直是求助者在不断地将从小压抑在心中的无助，痛苦、压抑全部宣泄出来
2、 向求助者指出，其思维方式、信念是不合理的；帮助他们弄清楚为什么会变成这样，怎么会发展到目前这样子，讲清楚不合理的信念与他们的情绪困扰之间的关系。是求助者更深入地理解ABC理论的基本原理。 并向求助者指出，他们的情绪困扰之所以延续至今，不是由于早年生活的影响，而是由于现在他们自身所存在的不合理信念所导致的，对于这一点，他们自己应当负责任。
诱发事件A：丈夫得病
不合理信念B：
一般不合理信念：“我必须有完美的家庭生活”
具体不合理信念：
---爸爸老是用“女人真没用”的态度来对待我
---我也觉得女人真没用
---我的家庭必须是完美的，我要做给父亲看，做给大家看。
情绪及行为上的后果：
沮丧，悲观，自我贬低，争强好胜的性格又让自己对婚姻家庭生活有过度的预期，哪怕平时一般人都能接受的事情都会造成强烈的心理冲突----我怎么回答不上来儿子的问题？丈夫刚当上科长怎么又得上病了呢？
2、会谈的剩余时间里，让求助者半躺在安乐椅上，随着舒缓的音乐，帮助她进行简单的放松训练。
3、留作业：和父亲谈一谈自己在重男轻女的环境下成长的烦恼，并了解父亲内心的真实想法
4、感到焦虑、紧张和入睡困难的时候，听听音乐，做一做放松
第三次2004年11月20日
目的：
1、继续找出使自己产生自我贬低和糟糕至极的事件（A）
2、分析挖掘自己对诱发事件的解释、评价和看法，即由它引起的信念（B）以及导致的负性的情绪和行为上的后果
3、强化合理的情绪
会谈，合理情绪疗法
过程：
和求助者探讨父亲认为“女人真没用”这种贬低的思维模式影响自己成长后自我贬低观念---觉得女人真的没用，但父亲在他学习成绩不错时又给了一些正性的肯定，使她产生任何事必须要做好的绝对化的自我要求，使她在没有满足这种绝对化要求的情况时，便产生了强烈的心理冲突和负性的情绪体验。因此在咨询过程中，让求助者认识到我们没有办法去控制世界控制别人，他们可以愿意也可以不愿意改变自己的感情和行为。但是，如果她通过改变自己对某些自我贬低和糟糕至极的信念那么至少可以让自己的感受好一些，并可以使他们认真地考虑，而不是用这种绝对化的要求是自己陷入到无法改变的事实上去---性别并不是决定有用没用的因素之一；没有回答上来儿子的问题很正常，和是否有用没有实际的联系，丈夫得病也只是正常的躯体方面疾病，而和家庭是否过的美满没有本质的联系。
2、留作业：继续挖掘不合理的信念，并自己画表根据ABC模式进行归类。
第四次：2004年12月4日
目的：
强化合理的情绪体验
方法：
会谈，合理情绪疗法
过程：
1、通过以与不合理信念辩论方法为主的治疗技术，帮助求助者认清其信念的不合理性，进而放弃这些不合理的信念，帮助求助者产生某种认知层次的改变。这是治疗中最重要的一环。
2、不仅要帮助求助者认清并放弃某些特定的不合理信念，而且要从改变他们常见的不合理信念入手，帮助他们学会以合理的思维方式代表不合理的思维方式，以避免再做不合理信念的牺牲品。
3、做合理情绪的想象（摘取部分）：
---闭上眼睛，想象在你打完酱油回家，父亲在责怪女孩真没用时，你非常沮丧，生气自己为什么会这样，并想象自己怎么不是男孩子！…….自己是女孩子所以连酱油都打不好，觉得真得很受挫，沮丧，失望，焦虑…….这些都是你对待每件负性生活事件甚至是每件事情中的反应。你应当对自己的这种不合理信念负责……
2、留作业：继续挖掘不合理的信念，并自己画表根据ABC模式进行归类，而且还要用合理的信念进行自我想象
第五次：2004年12月18日
目的：
1、巩固咨询效果
2、结束咨询
方法：
会谈
过程：
1、反馈作业
2、出继续努力的方向：自我监督与控制
3、基本结束咨询。制定认知目标，加强自我分析、领悟能力
八、咨询效果的评估
1、求助者的自我评价
“现在我已经能睡着觉了，也没那么不安了”“不觉得因为女人才没用了”“原来那种对丈夫的死亡害怕的感觉没有了，稍微有点担忧”“工作上出错少了”
2、咨询师的评估：
通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到预期目标；焦虑情绪基本缓解，躯体状况有所改善，能够主动进行自我探索和自我分析，进而改变了一些不良信念，咨询过程较完整。
参考文献：
1.钱铭怡《心理咨询与心理治疗》北京大学出版社 1999年第1版P89—94
2.王登峰《临床心理学》人民教育出版社 1999年9月第1版 P270—278
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