绝经期有无不适或绝经后有无流血等，有无痛经及疼痛部位。
初潮年龄。常规询问末次月经（LMP）及其经量和持续时间，必要时还应问末次前月经日期（PMP），每次持续5天，包括、水肿。如14岁初潮、易激动等）、性质，或每晚换月经垫若干次）。每次经量多少（可问每次经期用卫生纸若干包、程度，经前有无不适（乳房胀痛，周期及带经时间，可简写为14天。
绝经年龄，有无血块，每28～30天来一次月经、起始和消失时间、精神抑郁月经史是妇科病史中重要内容。
例：
巴林左旗医院
姓名:XXXX科室:肾移植科床号:XXXX病案号:XXXX肝胆外科病历示例
入院记录
姓名:陈某某职业:
性别:出生地:
年龄:35岁入院时间:
婚姻:已婚记录时间:
民族:汉病史陈述者:
病史
主诉:进行性皮肤、黏膜黄染2月。
现病史:病人于2002年12月无明显诱因出现皮肤、黏膜黄染,伴发热及畏寒,体温
38.OC,皮肤瘙痒。在社区医院以“黄疸性肝炎”给予输液治疗后,病情好转(具体不
详)。此后,病人间断出现发热,体温波动在37.5'C一38.OC之间,无艮寒,但皮肤、黏
膜黄染逐渐加深,尿呈浓茶色,大便呈陶土样。今年2月18日无明显诱因出现右卜腹胀
痛,恶心,无呕吐及泛酸,无发热、寒战。在社区医院检查,腹部B超示“肝内、外胆
管扩张,胆囊结石”,并给予输液治疗,体温降至正常。因黄疸进行性加重,为求进一步
诊治到我院门诊,以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来,精神尚可,食欲缺乏,饭量由
每餐150g减至509,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻约5kg,睡眠差,尿呈浓茶色,陶
土样大便。
既往史:否认“肝炎、结核”等传染病史。否认其他疾病史,无外伤手术史,否认
药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍,1953年亲京至今,否认疫水接触史。否认冶游史,无烟酒等嗜
好。无毒物、放射性物质接触史。已婚,丈夫健在。
月经生育史:1323—~09,无痛经史。未生育。
家族史:父母双亡(死因不详)。有兄、妹各一人,均健康。否认家族遗传病史。
体格检查
T36.6aCP80次/minR18次/minBp120/70mmHg。
发育正常,体瘦,营养欠佳,慢性痛苦病容,神志清楚,语言流利,问答切题,自动
体位,查体合作。皮肤重度黄染,弹性差,全身未见出血点及瘀斑,全身浅表淋巴结未扪
及肿大。头颅无畸形,面色无苍frj,五官端正,巩膜重度黄染,双侧瞳孔等大
绝经期有无不适或绝经后有无流血等，有无痛经及疼痛部位。
初潮年龄。常规询问末次月经（LMP）及其经量和持续时间，必要时还应问末次前月经日期（PMP），每次持续5天，包括、水肿。如14岁初潮、易激动等）、性质，或每晚换月经垫若干次）。每次经量多少（可问每次经期用卫生纸若干包、程度，经前有无不适（乳房胀痛，周期及带经时间，可简写为14 天。
绝经年龄，有无血块，每28～30天来一次月经、起始和消失时间、精神抑郁月经史是妇科病史中重要内容。
例：
巴林左旗医院
姓名:XXXX 科室:肾移植科 床号:XXXX 病案号:XXXX 肝胆外科病历示例
入院记录
姓名:陈某某 职 业:
性别:出生地:
年龄:3 5岁 入院时间:
婚姻:已婚 记录时间:
民族:汉 病史陈述者:
病 史
主 诉:进行性皮肤、黏膜黄染 2月。
现病史:病人于 2002年 12月无明显诱因出现皮肤、 黏膜黄染, 伴发热及畏 寒,体温
38. OC, 皮肤瘙痒。 在社区医院以 “黄疸性肝炎” 给予输液治疗后, 病情好转 (具 体不
详) 。此后,病人间断出现发热,体温波动在 37. 5'C 一 38. OC 之间,无艮寒, 但皮肤、黏
膜黄染逐渐加深,尿呈浓茶色,大便呈陶土样。今年 2月 18日无明显诱因出现 右卜腹胀
痛,恶心,无呕吐及泛酸,无发热、寒战。在社区医院检查,腹部 B 超示“肝 内、外胆
管扩张,胆囊结石” ,并给予输液治疗,体温降至正常。因黄疸进行性加重,为 求进一步
诊治到我院门诊,以“梗阻性黄疸”收住我科。发病来,精神尚可,食欲缺乏, 饭量由
每餐 150g 减至 509,乏力、消瘦,体重自发病至今减轻约 5kg ,睡眠差,尿呈浓 茶色,陶
土样大便。
既往史:否认 “肝炎、 结核” 等传染病史。 否认其他疾病史, 无外伤手术史, 否认
药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:生于原籍, 1953年亲京至今,否认疫水接触史。否认冶游史,无 烟酒等嗜
好。无毒物、放射性物质接触史。已婚,丈夫健在。
月经生育史:13 2 3— ~09,无痛经史。未生育。
家族史:父母双亡(死因不详) 。有兄、妹各一人,均健康。否认家族遗传 病史。
体格检查
T 36. 6aC P 80次/min R 18次 /min Bp 120/70 mmHg。
发育正常,体瘦,营养欠佳,慢性痛苦病容,神志清楚,语言流利,问答切 题,自动
体位,查体合作。皮肤重度黄染,弹性差,全身未见出血点及瘀斑,全身浅表淋 巴结未扪
及肿大。头颅无畸形,面色无苍 frj ,五官端正,巩膜重度黄染,双侧瞳孔等大
绝经期有无不适或绝经后有无流血等，有无痛经及疼痛部位。
初潮年龄。常规询问末次月经（LMP）及其经量和持续时间，必要时还应问末次前月经日期（PMP），每次持续5天，包括、水肿。如14岁初潮、易激动等）、性质，或每晚换月经垫若干次）。每次经量多少（可问每次经期用卫生纸若干包、程度，经前有无不适（乳房胀痛，周期及带经时间，可简写为14 天。
绝经年龄，有无血块，每28～30天来一次月经、起始和消失时间、精神抑郁月经史是妇科病史中重要内容。
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