原因，然后写谁谁谁在此期间支付多少钱，彼此达成一致特此证明，以后在无纠纷。然后签字，内容可以自己加，大概意思就是这样一定要写明白
落实到纸质的证据不要嫌麻烦，哪怕用白话将事情的来龙去脉都写清楚。
什么时候发生交通事故，入院的费用是怎么样分担的，你负担了哪哪部分，交了多少钱。现出院结算的发票单由××（对方名称）持有，发票单号为：*****，金额****元，其中***元系××（你本人）负担。特此说明。
然后让对方及交通事故当事人本人签名、按手印，写明日期。
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