怎样治疗和预防心哽塞

　　心肌梗塞（myocardial infarction）是冠状动脉闭塞血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛发热、白细胞增多、红细胞沉降率加快血清心肌酶活力增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭.
　　一）预防冠心病 参见本章第一节“隐匿型冠状动脉粥样硬化性心脏病”心脏梗塞病人长期口服小剂量的阿司匹林0.05～0.3g/d或双嘧达莫50mg 3次/d对抗血小板的聚集和粘附被认为有预防心肌梗塞复发的作用

　　（二）及时而积极地治疗先兆症状 先兆症状的出现可能为心肌梗塞濒临的表现宜建议病人住院及时而积极地按治疗心肌梗塞的措施处理可减少这些病人发生心肌梗塞的机会

　　（三）心肌梗塞急性期的治疗 在此期间治疗原则应保护和维持心脏功能挽救濒死的心肌防止梗塞扩大缩小心肌缺血范围及时处理各种并发症尽量使病人不但能渡过急性期危险阶段而且康复后还能保有较多有功能的心肌维持较有效的生活

　　1.入院前的处理 急性心肌梗塞病人约2/3在被送到医院之前已经死亡因此缩短起病至住院间的一段时间并在这期间进行积极的治疗对挽救这部分病人的生命有重要意义对病情严重的病人发病后宜就地进行抢救待病人情况稳定容许转送时才转送医院继续治疗转送病人的救护车上宜配备监护设备以便在转送途中亦能继续监护病情的变化及时予以处理

　　2.监护和一般治疗

　　⑴休息：病人应卧床休息在“冠心病监护室”保持环境安静减少探视防止不良刺激

　　⑵吸氧：最初2～3天内间断或持续地通过鼻管或面罩吸氧

　　⑶监测措施：进行心电图血压和呼吸的监测必要时还监测血流动力变化5～7天密切观察病情为适时作出治疗措施提供客观的依据监测人员必须以极端负责的精神进行工作既不放过任何有意义的变化又要保证病人安静和休息

　　⑷护理措施：第一周完全卧床休息加强护理护理人员必须以全心全意为人民服务的精神不厌其烦地帮助病人吃饭洗脸翻身使用便器病人进食不宜过饱食物以易消化含较少脂肪而少产气者为宜限制钠的摄入量要给予必需的热量和营养保持大便通畅但大便时不宜用力如便秘可给予缓泻剂第二周可在床上起坐逐步离床在床旁站立和在室内缓步走动近年来有人主张病人早期（在第一周）即开始下床活动但病重或有并发症的病人卧床时间不宜太短

　　3.缓解疼痛 用哌替啶（杜冷丁）50～100mg肌肉注射或吗啡5～10mg皮下注射每4～6h可重复应0.03～0.06g肌肉注射或口服亦可试用硝酸甘油0.3mg或二硝酸异山梨醇5～10mg舌下含服用硝酸甘油1mg溶于5%葡萄糖100ml中静脉滴注10～50μg/min或二硝酸异山梨醇10mg溶于5%葡萄糖100ml中静脉滴注30～100μg/min但均要注意监测血压变化中药可用苏冰滴丸苏合香丸冠心苏合丸或宽胸丸含用或口服或复方丹参注射液2～4ml加入50%葡萄糖液40ml中静脉注射或8～16ml加入50%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml静脉滴注

　　近年有人提出用β阻滞剂如美托洛尔（15mg静脉注射然后口服50mg 4次/d服2d后改为100mg 2次/d连服3个月）普萘洛尔阿替洛尔噻吗洛尔等认为对血压较高心率较快的前壁梗塞病人有止痛效果且能改善预后但用药过程要密切注意血压心率和心功能

　　4.再灌注心肌 应尽应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注挽救濒死的心肌或缩小心肌梗塞的范围保护心室功能并消除疼痛适于：①发病≤6小时②相邻两个或以上导联ST段抬高≥0.2mV③年龄≤70岁而无近期活动性出血中风出血倾向糖尿病视网膜病变严重高血压和严重肝肾功能障碍等禁忌症者

　　⑴静脉应用溶血栓药：可选用：①尿激酶国内最常用100～150U1/2～1小时滴完；②链激酶100～150万U1h滴完（同时用地塞米松2.5～5mg预防寒战发热反应）；③重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA先推注10mg继而50mg 1小时滴完再40mg 2小时滴完；④单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（SCUPA）先推注20mg继而60mg 1小时滴完；⑤甲氧苯基化纤溶酶原链激酶复合物（APSAC）一次推注30mg用药前服阿司匹林300mg/d3天后改为50mg/d长期服用溶栓后每4～6小时测凝血时间和血纤维蛋白原当凝血时间恢复至正常对照值的1.5～2.0倍和血纤维蛋白原＞1000mg/L时给予肝素5000U静注继而500～1000U/h静滴并调节剂量保持凝血时间在正常值的2倍5～7天后停用用药期间密切注意出血倾向出现：①2小时内胸痛解除②2小时内抬高的ST段恢复或每1/2h比较ST段回降＞50%③血清心肌酶CPK-MB峰值提前于发病后14h内出现④2小时内出现室性心律失常或传导阻滞时提示心肌已得到再灌注

　　⑵冠状动脉内应用溶血栓药：先作选择性冠状动脉造影随后注入硝酸甘油2000μg如用尿激酶先注入3万U继而4000～8000U/min每10～15min造影一次如血管已再通减半给药再维持1/2～1小时如用链激酶先注入3万U继而2000～4000U/min血管再通之后再维持1/2～1小时如用rtPA先注入10mg继而30mih输注40mg最后1hr内再输注50mg本法疗效较好用药量较小但要有造影的设备和技术准备和操作过程会耽误给药时间故目前已较静脉给药法少用

　　用药物溶解血栓被阻塞的冠状动脉再通率平均在75%左右未再通的血管还可用PTCA使之扩张和再通近年有主张直接用PTCA使冠状动脉再通而不需先用溶解血栓的药物认为再通率可达90%

　　5.消除心律失常（参见“心律失常”）

　　⑴室性心律失常：有主张有心肌梗塞发病后立即肌肉注射利多卡因200～250mg预防发生室性心律失常频繁的室性过早搏动或室性心动过速宜用利多卡因50～100mg静脉注射（如无效5～10分钟后可重复）控制后用利多卡因静脉滴注每分钟1～3mg维持（利多卡因100mg加入5%葡萄糖液100ml中滴注1～3ml/min）情况稳定后可考虑改用口服美西律150～200mg普鲁卡因酰胺250～500mg溴苄铵100～200mg丙吡胺100～200mg妥卡尼400～600mg或奎尼丁0.2g每6小时一次维持发生心室颤动时应立即进行直流电除颤用最合适的能量（一般300J）争取一次除颤成功在无电除颤条件时可立即作胸外心脏按摩和口对口人工呼吸心腔内注射利多卡因100～200mg或普鲁卡因200～300mg或溴苄铵250mg并施行其他心脏复苏处理（参见本篇第六章“心脏骤停和心原性猝死”）加速的心室自主心律一般无需处理但如由于心房输送血液入心室的作用未能发挥而引起血流动力失调则可用阿托品以加快窦性心律而控制心脏搏动仅在偶然情况下需要用人工心脏起搏或抑制异位心律的药物来治疗

　　⑵房室传导阻滞：对第三度（包括估计有可能发展为第三度）和第二度Ⅱ型（MobitzⅡ型）的房室传导阻滞宜用临时性人工心脏起搏治疗待情况好转后撤除如传导阻滞成为持续性则以后再安置埋藏式的起搏器作为永久性应用对第一度和第二度Ⅰ型（文氏现象）的房室传导阻滞可根据病人情况先用肾上腺皮质激素阿托品异丙肾上腺素或麻黄素等治疗并严密观察其发展

　　⑶缓慢的心律失常：对各种缓慢的心律失常包括窦性房室交接处性和室性的可用阿托品异丙肾上腺素麻黄素或乳酸钠（静脉注射或滴注）等治疗以往认为应用阿托品较为合适如同时有低血压者也可用异丙肾上腺素但后者还有增强心脏收缩力的作用引起心肌氧耗量增加并有导致心律失常的可能近年来认为阿托品引起心率增快的同时也使心肌氧耗量增加也可引起严重心律失常因此也应慎用用上述药物无效或发生明显副作用时也可考虑应用人工心脏起搏器

　　⑷室上性快速心律失常：如窦性心动过速频发房性过早搏动阵发性室上性心动过速心房扑动和心房颤动等可选用β阻滞剂洋地黄类维拉帕米胺碘酮奎尼丁普鲁卡因酰胺安他唑啉等药物治疗对后三者治疗无效时可考虑应用同步直流电复律器或人工心脏起器复律（参见本篇第七章“人工心脏起搏和心脏电复律”）尽量缩短快速心律失常持续的时间

　　⑸心脏停搏：立即作胸外心脏按摩和人工呼吸心腔内注射肾上腺素异丙肾上腺素乳酸钠和阿托品等并施行其他心脏复苏处理（参见本篇第六章“心脏骤停和心原性猝死”）

　　6.治疗休克 （也参见本篇第四章“休克”和第十篇第二章“心血管系统功能监测”）

　　⑴一般处理和监护：吸氧保暖密切注意血压尿量中心静脉压肺“毛细血管”压（肺楔嵌压）和心排血量的变化随时调整治疗措施

　　⑵补充血容量：约20%的病人由于呕吐出汗发热使用利尿剂和不进饮食等原因而有血容量不足需要补充血容量来治疗但又要防止补充过多而引起心力衰竭可根据血流动力学监测结果来决定输液量如中心静脉压低在49～98Pa（5～10cmH2O）之间肺楔嵌压在0.8～1.6kPa(6～12mmHg）以下心排血量低提示血容量不足可静脉滴注低分子右旋糖酐或10%葡萄糖液；输液过程中如中心静脉压增高超过196Pa(20cmH2O）肺楔嵌压高于2.0～2.7kPa(15～20mmHg)即不应再输

　　⑶应用血管收缩药：收缩压低于10.7kPa(80mmHg)静脉输液后血压仍不上升而肺楔嵌压和心排血量正常时可选用血管收缩药：①多巴胺：10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注也可和间羟胺同时滴注②多巴酚丁胺：20～25mg溶于5%葡萄糖液100ml中以2.5～10μg/(kg·min)的剂量静脉滴注作用与多巴胺相类似但增加心排血量的作用较强增快心率的作用较轻无明显扩张肾血管的作用③间羟胺（阿拉明）：10～30mg加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注或5～10mg肌肉注射但对长期服用胍乙啶或利血平的病人疗效不佳④去甲肾上腺素：作用与间羟胺相同但较快较强而较短对长期服用胍乙啶或利血平的人仍有效0.5～1mg（约等于1～2mg重酒石酸盐）加入5%葡萄糖液100ml中静脉滴注渗出血管外易引起局部损伤及坏死如同时加入2.5～5mg酚妥拉明可减轻局部血管收缩的作用

　　⑷应用血管扩张药：如经上述处理血压仍不升而肺楔嵌压增高心排血量降低或周围血管收缩造成总阻力增加有病变的左心室面临高阻抗其张力增高耗氧增加时休克程度将加重病人四肢厥冷并有紫绀此时可用血管扩张药以减低周围阻力和心脏的后负荷降低左心室喷血阻力增强收缩功能从而增加心排血量改善收缩功能从而增加心排血量改善休克状态

　　血管扩张药要在血流动力学严密监测下谨慎应用可选用硝普钠（15～400μg/min静滴）酚妥拉明（0.25～1mg/min静滴）二硝酸异山梨醇（2.5～10mg舌下多次）或硝苯地平（10～20mg口服多次）等

　　⑸强心甙和肾上腺皮质激素的应用：这两类药在急性心肌梗塞并发休克时是否使用尚有不同意见有认为有心脏扩大时强心甙仍可应用而肾上腺皮质激素只有在用极大剂量时才有作用

　　⑹纠正酸中毒和电解质紊乱避免脑缺血和保护肾功能 休克较重持续时间较长的病人多有酸中毒存在影响血管活性药物的作用可用5%碳酸氢钠11.2%乳酸钠溶液或3.63%氨丁三醇（THAM）静脉滴注；再参照血酸碱度或二氧化碳结合力测定结果来调节用量纠正电解质失常时特别要注意对低血钾低血氯的纠正避免脑缺血和注意保护肾功能

　　⑺辅助循环和外科手术：上述治疗无效时有人主张用主动脉内气囊反搏器进行反搏治疗或在反搏的支持下施行选择性冠状动脉造影随后施行坏死心肌切除和主动脉-冠状动脉旁路移植手术可能抢救病人的生命

　　⑻右心室心肌梗塞并发休克：其血流动力学检查常显示中心静脉压右心房和右心室充盈压增高而肺楔嵌压左心室充盈压正常治疗应给予补充血容量每24小时可达4000～6000ml以增加右心室舒张末期容量和右心房-左心房的压力差使血液通过低阻力的肺血管床增加左心室充盈压从而增高心排血量和动脉压但补液过程中肺楔嵌压应保持在2.0～2.7kPa(15～20mmHg)以下

　　7.治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭（参见本篇第二章“心功能不全”）以应用吗啡或哌替啶和利尿剂为主亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷或用多巴酚丁胺治疗洋地黄类药物可能引起室性心律失常且早期出现的心力衰竭主要是心肌充血水肿所致的顺应性下降所致而左心室舒张末期容量并不增多因此只宜用于心力衰竭较轻的病人且在梗塞发生后24小时内宜尽量避免应用右心室梗塞的病人利尿剂应慎用

　　8.其他治疗 下列疗法可能有防止梗塞扩大缩小缺血范围加快愈合的作用但尚未完全成熟或临床疗效尚有争论可根据病人具体情况考虑选用

　　⑴促进心肌代谢药物：维生素C（3～4g）辅酶A（50～100U）肌苷酸钠（200～600mg）细胞色素C（30mg）维生素B6（50～100mg）等加入5%～10%葡萄糖液500ml中缓慢静脉滴注1次/d两周为一疗程

　　⑵极化液疗法：氯化钾1.5g普通胰岛素8U加入10%葡萄糖液500ml中静脉滴注1～2次/d7～12d为一疗程可促进心肌摄取和代谢葡萄糖使钾离子进入细胞内恢复细胞膜的极化状态以利心脏的正常收缩减少心律失常并促使心电图上抬高的ST段回到等昵玫

　　⑶低分子右旋糖酐或羟乙基淀粉代血浆250～500ml静脉滴注1次/d两周为一疗程可减少红细胞聚集降低血液粘稠度有助于改善微循环灌注

　　⑷透明质酸酶：先用150U作皮内试验如阴性乃静脉推注500U/kg首次剂量后2～6小时再分别给予同样剂量1次此后每6小时1次共42小时起病后尽早应用可能加速炎症的吸收减小梗塞范围

　　⑸糖皮质激素：在起病4小时内1次静脉滴注甲基强的松龙（25mg/kg）以稳定溶酶体膜减少溶酶体酶的释出可能防止梗塞范围扩大

　　⑹反搏术：反搏术增高舒张期动脉压而不增加左心室收缩期负荷有助于增加冠状动脉灌流其中主动脉内气囊反搏术为创伤性体外反搏术为无创伤性后者1～2次/d每次1～2小时共用7日左右

　　⑺抗凝疗法：在梗塞范围较广或为复发性梗塞未用溶栓治疗或有梗塞先兆而又有高血凝状态者可考虑应用有出血出血倾向或出血既往史严重肝肾功能不全活动性消化性溃疡血压过高新近手术而创口未愈者禁用先用肝素5000～7500U静脉滴注1次/6h或1万U深部肌肉注射1次/8h共用2天维持凝血时间在正常对照的2～2.5倍同时口服华法林首剂15～20mg第2天5～10mg以后2.5～5mg/d维持；或双香豆素首剂200mg第2天100mg以后25～75mg/d维持；或苯茚二酮开始200～300mg以后50～100mg/d维持维持凝血酶原时间在正常对照的2倍左右疗程至少4周一旦发生出血应即中止治疗由肝素引起的用等量鱼精蛋白静脉滴注；口服抗凝剂引起的给予维生素K1静脉注射20mg/次；必要时输血

　　⑻其他：β阻滞剂用于前壁梗塞伴有心率快和血压高者可降低其病死率宜选择有心脏选择性制剂如美托洛尔或阿替洛尔钙拮抗剂地尔硫卓血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利也曾应用过

　　9.中医中药治疗 祖国医学用于“回阳救逆”的四逆汤（熟附子干姜炙甘草）独参汤或参附汤对治疗本病伴血压降低或休克者有一定疗效病人如兼有阴虚表现时可用生脉散（人参五味子麦冬）这些方剂均已制成针剂紧急使用也较方便

　　10.并发症的治疗 并发栓塞时用溶解血栓或抗凝疗法心肌梗塞后综合征可用糖皮质激素或阿司匹林消炎痛等治疗肩手综合征可用理疗或体疗

　　并发心室间隔穿孔急性二尖瓣关闭不全或室壁膨胀瘤都可导致严重的血流动力改变或心律失常宜积极采用手术治疗这些病人多处于循环功能不全状态先用辅助循环的措施改善循环情况同时进行必要的术前检查了解冠状动脉病变和心肌病变的情况然后施行手术修补心室间隔的穿孔替换人工二尖瓣切除梗塞的心肌或室壁膨胀瘤同时兼作主动脉-冠状动脉旁路移植手术改善心肌的血供但急性的心室游离壁破裂常来不及施行手术挽救

　　11.康复治疗 出院前谨慎地进行心电图运动负荷试验核素或超声左心室射血分数测定选择性冠状动脉造影有助于选择进一步的治疗措施（药物选用PTCA或CABG）和安排康复治疗后者由专门医师根据病人的心脏功能和体力情况安排合适的运动（步行体操太极拳等）促进体力的恢复