无创呼吸机的使用问题

无创呼吸机的治疗及护理

随着医学的不断发展，无创呼吸机功能不断完善，使其更适合病人使用, 治疗效果更理想。无创呼吸机适用于：COPD；ARDS;一型呼吸衰竭；二型呼吸衰竭;手术后呼吸衰竭和慢支肺气肿。无创呼吸机优点多：1）可间歇通气；2）无需插管;3)可应用不同通气方法;4）能正常吞咽饮食和湿化；5）容易脱机；6）生理性加温和湿化气体。
使用无创呼吸机通气治疗及护理：
1．对病人进行评价是否适合无创通气，如自主呼吸微弱，昏迷患者；不合作患者;呼吸道分泌物多及合并其他脏器症状；消化道出血者不宜使用。
2．宣教。清醒患者每次进行无创通气时要进行解释,解除病人的恐惧感，同时指导患者与机器同步呼吸,在使用过程中呼吸道分泌物可拿开口鼻罩吐出，使用鼻罩时闭嘴防漏气，进食饮水时小心呛咳。
3．根据病情调节呼吸机参数。
4．使用时注意观察T.R.BP.SPO2及神志变化，缺氧症状有否改善等。同时注意不良反应。1）胃肠道胀气，吸气压力大于25厘米水柱易出现；2）有无出现呕吐,误吸；3）罩压迫鼻梁适当调整固定带松紧；4）观察潮气量。口鼻罩.鼻罩有无漏气；5）口咽干燥适当加温及湿化；6）上呼吸道阻塞.肥胖.颈短病人可置病人于侧卧位。
5．使用无创正压通气达不到治疗效果或无效时，注意病情是否加重，对病人宣教措施有无落实，机器使用参数调节是否合理。无创呼吸机在ICU应用，通过医护人员严密观察，及时根据病人病情进行参数调节，治疗达到满意效果。

在治疗非典病人呼吸衰竭的过程中，有些情况下，需要使用无创呼吸机给病人通气，改善氧合。但在目前临床使用过程中，除了少数几个品牌的高档呼吸机具有无创通气功能外；其余的无创呼吸机都具有大致相同的特点。他们的工作原理大都是通过电机，给病人提供一个持续的正压气流；提供相当于BiPAP或者CPAP两种模式的呼吸治疗。他们在实际临床应用中要注意以下几个问题。

首先要注意到，非典病人病变主要累及肺间质，也就是说，他们的通气功能受损情况一般不重，而他们的气体交换功能严重受损。因此，为了改善病人氧合问题，唯一办法就是增加吸入气氧浓度，适当使用激素减轻肺间质水肿。而无创呼吸机由于其通气管路的设计比较简单，它所能提供的正向气流就是空气。虽然可以通过面罩加入较大量的氧气流量，但在呼吸机设定的正向气流较大的情况下，病人吸入气的实际氧浓度已被很大程度稀释，使得病人吸入气氧浓度上升并不明显。虽然可以有效改善通气，但病人氧合的改善并不理想。这就是为什么有时使用无创呼吸机的效果还不如单纯使用面罩吸氧的原因。

另外，无创呼吸机是通过鼻罩/口罩来给病人实行正压通气，气流要经过口/鼻腔→咽道→气管→肺。因此在通气过程中，通气的压力可以通过咽鼓管来压迫耳膜，进而产生明显的痛感，使病人很不容易耐受。

鉴于以上几个因素，我们对无创呼吸机治疗的使用方法提出如下建议：

第一，由于无创呼吸机对病人的有效吸入气氧浓度不能明显改善，或者说不能很好保证；同时，病人的耐受性也不是很好。因此我们建议：对于一般病人，要尽量使用面罩吸氧，注意加大氧气流量。只有病人的通气功能也出现障碍时，才考虑使用无创呼吸机治疗。

第二，若使用无创呼吸机，要注意如下几点：

1、设定的呼吸机吸入气压力要合适。如果吸入气压力设定高，则呼吸机供给的正压气流流量大，会使病人吸入气的氧浓度被大量稀释而下降，影响病人的氧合。而且，吸入气压力很高会使气流对病人耳膜的冲击力增加，影响病人的耐受性。但是，如果设定的压力太小，则无创呼吸机提供的气流量太低，一方面不能有效改善通气，另一方面可能导致病人呼出气的重复吸入，增加死腔量，也会影响病人的氧合。

2、结合病人自主呼吸的实际情况设定呼吸频率、吸入/呼出气时间、压力上升延迟时间等相关参数。设定标准就是：尽量使病人耐受。

3、设定合适的呼出气压力。无创呼吸机在正常工作条件下，能够提供一个持续正向气流。在病人的呼吸周期中，呼出气压力的设定相当于给病人增加一个PEEP，对病人的氧合有利。但要考虑到：其设定的数值要和吸入气压力的设定相匹配，而且还要考虑到呼吸机的排气装置的具体情况，切不可将呼出气压力的设定值，低于呼吸机排气系统的固有阻力；否则也会引起重复吸入，增加死腔量。

4、值得注意的是：即是设定较低的压力参数，在通气过程中对病人咽鼓管→耳膜的冲击还是存在的。这也是病人不耐受无创呼吸机的主要原因。因此，在使用的时候，一定要争取病人的配合，必要时可以使用棉球塞住病人的双侧外耳道，可以有效减轻病人的耳痛症状，提高耐受性。

一，由于无创呼吸机对病人的有效吸入气氧浓度不能明显改善，或者说不能很好保证；同时，病人的耐受性也不是很好。因此我们建议：对于一般病人，要尽量使用面罩吸氧，注意加大氧气流量。只有病人的通气功能也出现障碍时，才考虑使用无创呼吸机治疗。

第二，若使用无创呼吸机，要注意如下几点：

1、设定的呼吸机吸入气压力要合适。如果吸入气压力设定高，则呼吸机供给的正压气流流量大，会使病人吸入气的氧浓度被大量稀释而下降，影响病人的氧合。而且，吸入气压力很高会使气流对病人耳膜的冲击力增加，影响病人的耐受性。但是，如果设定的压力太小，则无创呼吸机提供的气流量太低，一方面不能有效改善通气，另一方面可能导致病人呼出气的重复吸入，增加死腔量，也会影响病人的氧合。

2、结合病人自主呼吸的实际情况设定呼吸频率、吸入/呼出气时间、压力上升延迟时间等相关参数。设定标准就是：尽量使病人耐受。

3、设定合适的呼出气压力。无创呼吸机在正常工作条件下，能够提供一个持续正向气流。在病人的呼吸周期中，呼出气压力的设定相当于给病人增加一个PEEP，对病人的氧合有利。但要考虑到：其设定的数值要和吸入气压力的设定相匹配，而且还要考虑到呼吸机的排气装置的具体情况，切不可将呼出气压力的设定值，低于呼吸机排气系统的固有阻力；否则也会引起重复吸入，增加死腔量。

4、值得注意的是：即是设定较低的压力参数，在通气过程中对病人咽鼓管→耳膜的冲击还是存在的。这也是病人不耐受无创呼吸机的主要原因。因此，在使用的时候，一定要争取病人的配合，必要时可以使用棉球塞住病人的双侧外耳道，可以有效减轻病人的耳痛症状，提高

http://www.dragongd.com/PAPER/SARS/paper/163.gySARSbrwc.htm

关于SARS 病人无创呼吸机使用中的有关问题
王金静1 刘子军1 , 张之翠1 赵佳平1 吴宪宏2
1.地坛医院； 2.安贞医院
在治疗SARS 病人呼吸衰竭的过程中，在有些情况下，需要使用无创呼吸机 给病人通气，改善氧合。他们的工作原理大都是通过电机，给病人提供一个持续 的正压气流； 提供相当于BiPAP 或者CPAP 两种模式的呼吸治疗。我院2003 年 3 月23 日至6 月30 日使用无创呼吸机为病人通气治疗61 例，治愈36 例，18 例 改为有创呼吸为病人通气治疗， 共死亡25 例。认为在实际临床应用中要注意以 下几个问题。

1 无创性正压给氧：采用口鼻面罩或鼻罩，应用BIBPA 呼吸机或其他同步呼 吸机采用CPAP 或辅助/控制通气(A/ C)模式，治疗多种原因引起的低氧血症有 确切的疗效， 也可以应用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭病人的抢救。其 优点纠正缺氧迅速，并纠正低通气，同时采用PEEP，对肺间质水肿、分流造成 的低氧也较好，病人易于接受，基本上无插管给氧的副作用。应用无创通气CPAP， 其确切有效改善病人的通气和氧合情况， 作用机理与ARDS 时有创通气的PEEP 和CPAP 一致。应用无创呼吸机大多取得迅速改善通气和氧合，使气管插管大为 减少。PEEP 小于0.49kpa 时，对血流动力学无明显的影响，超过1.47kpa，对 循环功能的抑制作用显著增大。

2 SARS 病人病变主要累及肺间质。重症SARS 患者由于肺部炎症性改变，肺泡萎陷和肺间质纤维化， 引起通气/血流比例失常，出现胸闷、憋气、呼吸困难 和低氧血证。也就是说，他们的通气功能受损情况一般不重，而他们的气体交换 功能严重受损。因此，为了改善病人氧合问题，唯一办法就是增加吸入气氧浓度 和采用PEEP 和CPAP，适当使用激素减轻肺间质水肿。而无创呼吸机由于其通 气管路的设计比较简单，他所能提供的正向气流就是空气。虽然可以通过面罩加 入较大量的氧气流量，但在呼吸机设定的正向气流较大的情况下，病人吸入气的 实际氧浓度已被很大程度稀释， 使得病人吸入气氧浓度上升并不明显。

3 无创呼吸机是通过鼻罩/口罩来给病人实行正压通气，气流要经过口/ 鼻 腔→ 咽道→ 气管→ 肺。因此在通气过程中，通气的压力可以通过咽鼓管来压迫耳 膜， 进而产生明显的痛感， 使病人很不容易耐受。

4 SARS 病人是本病的主要传染源，一般症状越重传染性越强，极少数病人传 染性极强，被称为超级传播者(Super-spreader)即“ 毒王”。在广州、香港和北京 都有发现。例如周某， 男， 44 岁，传染家庭18 人发病， 传染医务人员近百名[4]； 王氏报告[5]与病人密切接触被感染的病例占48％。呼吸道有蓄势已久的大量含病 毒痰液，传染性极强[4、5]。使用未改装的无创呼吸机治疗，因为病人肺中的气体直接 从呼吸道经与无创呼吸机面罩相连的气体排出口处呼出，把大量含SARS 病毒传 染性的漩涡状气体排放在呼吸道周围及室内，病毒含量非常高，医护人员与之面 对面的近距离接触，即使采取了严密的防护措施，被SARS 冠状病毒感染的可能 性仍然很大。这些都是传染给医务人员很重要的原因， 这一点尤其值得关注。

鉴于以上几个因素， 我们对无创呼吸机治疗的使用方法提出如下建议：

第一、由于无创呼吸机对病人的有效吸入气氧浓度不能明显改善， 或者说不 能很好保证； 同时，病人的耐受性也不是很好。因此我们建议：对于一般病人， 要尽量使用面罩吸氧，注意加大氧气流量。只有当病人的通气功能也出现障碍时， 才考虑使用无创呼吸机治疗。

第二、若使用无创呼吸机， 要注意如下几点： 设定的呼吸机吸入气压力要合 适。如果吸入气压力设定高，则呼吸机供给的正压气流流量大，会使病人吸入气 的氧浓度被大量稀释而下降，影响病人的氧合。而且，吸入气压力很高会使气流 对病人耳膜的冲击力增加，影响病人的耐受性。压力太高，还可能造成纵隔气肿 / 气胸。ARDS 病人进行机械通气时，越来越多采用降低吸气峰压，提高平均气 道压和小潮气量(5～6ml/ kg)相结合的通气方法。压力限制性人工呼吸不仅实现 了气道峰压的限制，而且结合倒置吸/ 呼比，常可产生比容量型人工呼吸更好的 氧合效果，是一种值得推荐的通气模式，反比通气(IRV)：IRV 的吸气时间长于呼 气时间。一般吸气时间为50 ％，再加上吸气暂停时间20％～ 30％ ，通气频率为 16～ 22 次/ 分， 吸气峰压限制在2. 94 ～ 3. 43kPa(30～35cmH2O)。如果设定的 压力太小，则无创呼吸机提供的气流量太低，一方面不能有效改善通气，失去使 用无创呼吸机 的优势；另一方面可能导致病人呼出气的重复吸入，增加死腔量， 也会影响病人的氧合。

如图3 所示，是现有的一种呼吸装置， 出气口2 为腔体内壁上几个有一定倾 斜的小槽， 由于进气口1 进来的气体压力很大， 出气口2 又具有一定的导向性，呼气不会从进气口1 冲出，只可能沿出气口2 排出，这种呼气散发性很强，如果 不加以控制， 带有病毒的呼气就极易感染周围的人。

如图4 所示， 是对图3 所示呼吸装置的改进。用带有导气管接口的橡皮囊5 紧紧套在出气口2 上，将接触部位勒紧，多余橡皮扎紧，病人呼出来的气体就可 以通过与出气口2 相联的导气管导入特定的消毒装置，而不会直接排放到周围空 气中。

无创呼吸机在正常工作条件下，能够提供一个持续正向气流。在病人的呼吸 周期中，呼出气压力的设定相当于给病人增加一个PEEP，对病人的氧合有利。 但要考虑到：其设定的数值要和吸入气压力的设定相匹配，而且还要考虑到呼吸 机的排气装置的具体情况，切不可将呼出气压力的设定值，低于呼吸机排气系统 的固有阻力； 否则也会引起重复吸入， 增加死腔量。

值得注意的是设定较低的压力参数。在通气过程中对病人咽鼓管一耳膜的冲 击还是存在的。这也是病人不能耐受无创呼吸机的主要原因。因此，在使用的时 候，一定要争取病人的配合，必要时可以使用棉球塞住病人的双侧外耳道，可以 有效减轻病人的耳痛症状， 提高耐受性。

第三、两种无创呼吸机排气系统的改装：

如图1 所示，是现有的一种呼吸装置， 出气口2 为一圆形塑料壳上的开口， 进气口1 单向进气，呼气利用自身的气压冲出出气口2， 这种呼气散发性很强， 如果不加以控制， 带有病毒的呼气就极易感染周围的人。

如图2 所示， 是对图1 所示呼吸装置的改进。用一个少儿面罩6 箍到圆形塑 料壳上，由于尺寸恰好匹配，所以边缘不会漏气，根据实际情况， 也可以用其它 带有导气管接口的圆罩箍在塑料壳上， 这样病人呼出来的气体

第四、 呼气消毒装置

在以往的呼吸系统疾病临床诊断治疗的过程中，由于病人呼出的气体一般不 具有传染性，不会导致医务人员感染上病毒，所以呼气一般都直接排放到患者面 部周围和病房的空气中。但是由于SARS 病毒的极大传染性，在对SARS 患者的 治疗过程中，病人的呼气如果直接排放到患者面部周围和病房的空气中，将极大 的增加医务人员的感染几率。

带有SARS 病毒的气体，一旦经过某些特殊的消毒液消毒以后， 就不再具有 传染性，如果能够将SARS 病人的呼气消毒以后再释放到空气中，就能够很好的 遏制病毒的传播， 保护医务人员的身体健康。

具体实施方式： 如图5 所示，消毒装置主要由进气管2、消毒槽4、隔板5 和定 位板3 组成。进气管2 上部安装有单向阀1， 使气体只能从上往下进气， 不能反 向。定位板3 安放在消毒槽4 上端，隔板5 安放在消槽4 内。刊掘乏2 下端浸入 消液6 中， 消毒槽4 外壳用透明材料制成，下部标注水位刻度，透过透明外壳， 一旦发现消毒液6 低于一定高度，有可能导致进气管2 下端露出液面，就可以及 时补充消毒液6。

该排气系统消毒器具有如下特点： (1)增加呼气阻力很小(约等于通过单向阀 到达消毒液面下水深压力)而且可以调节。(2)通过单向阀可防止吸气时气体回流。 (3)把大量排放在呼吸道周围及室内的、呈漩涡状的、含SARS 病毒的气体经消毒 器远离医护操作人员(可放在室外)并直接杀灭SARS 病毒。这样由于净化了空气，使患者避免重复吸入感染，医护人员与患者面对面的近距离接触，也可大大减少 被感染的机会。大大减少医患之间心理距离。

由于SARS 病情变化快进展快，所以应密切观察病情、动态监测血常规、胸 部X 线、血气分析及生命体征变化，发现异常及时处理。患者出现气促等缺氧表 现时应给予持续中高流量吸氧。当呼吸次数大于30 次/ 分或吸氧3-5L/ min,SaO2<95％应及时应用无创正压通气。如无创CPAP 无效(SaO2<90％ )或不能 耐受无创正压通气，应及时气管插管， 应用CPAP 或PEEP 机械通气， 是唯一最 有效的治疗措施。
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无创呼吸机的使用方法